אוגוסט 2024 היה מהקשים שבחודשים שידעה קהילת התומכים בטיפולים המשלבים חומרים פסיכדליים, במיוחד עבור אלו אשר קיוו לשלב את האם.די.אם.איי (חומר פסיכואקטיבי סינטטי) כחלק אינטגרלי מהטיפול הנפשי הניתן למתמודדים עם פוסט טראומה. בהודעה רשמית, הכריז "מנהל המזון והתרופות האמריקאי" (ה-FDA) על דחיית בקשת חברת "לייקוס" ("Lykos Theraputics") לאישור טיפול מסוג זה, זאת לאור מספר רב של כשלים מתודולוגיים ואתיים אשר התגלו בגוף המחקרים שבבסיס בקשה זו. לא זו בלבד, הירחון המדעי "פסיכופרמקולוגיה" (Psychopharmacology) משך בחזרה שלושה מחקרים ב-MDMA לאחר שפגמים דומים התגלו במסגרתם. לא מפתיע כי מספר לא קטן ממחברי מחקרים אלו שייכים בצורה זו או אחרת לחברת "לייקוס".
עבור קהילת החוקרים, המטפלים, חברות התרופות וחובבי חומרים פסיכדלים מן השורה, דחייה אגרסיבית זו היא זעזוע של ממש. הטיפול ב-MDMA נחשב עד כה לאחד האפיקים המבטיחים ביותר של המחקר בחומרים פסיכדליים, ויש שהאמינו כי הוא זה שיסלול את קבלתם של חומרים פסיכדליים נוספים "בשערי הלגיטימציה" של הממסד הרפואי המערבי. כעת, גם אם מדובר בדחייה זמנית, נראה כי היא מבשרת על הצורך בשינוי מערכתי ותרבותי עמוק בקהילת המחקר העוסקת בעולם הטיפול הנתמך בחומרים פסיכדליים.
ברקע לכל זה, העלייה הגלובלית באבחון של אתגרים נפשיים, עם שיעורי אבחנת דיכאון וחרדה אשר נוסקים בהתמדה מאז שנות ה-90. לצערנו, תרופות אנטי-דיכאוניות, או אנטי-חרדתיות, אינן מטיבות עם אחוז גדול מהמתמודדים, וקיימות אינדיקציות כי רובם יזדקקו לכמה ניסיונות בטרם ימצא עבורם המרשם התרופתי הנכון.
באופן נקודתי, ההפרעה הפוסט-טראומטית נחשבת לעיקשת במיוחד, דבר אשר הוביל מתמודדים רבים, ובראשם קבוצות רבות של יוצאי צבא, לקריאה פומבית לתמיכה בפוטנציאל הטיפולי אשר ייתכן וטמון בחומרים הפסיכדליים. נשאלת השאלה האם אותה דחייה מטעם ה-FDA יכולה להירשם על מצבתה של התקווה לאישור שילובם של חומרים אלו כחלק מארסנל הרפואה המערבית?
אודות ה-MDMA
ה-MDMA סונתז לראשונה על ידי חברת התרופות האמריקאית Merck עוד בשנת 1912. מדובר בחומר סינתטי לו השפעות מגוונות. מצדו האחד, החומר נחשב "כאמפתוגני", כלומר, חומר המעורר תחושת אמפתיה, שלום פנימי, ביטחון, אמון, אופוריה ורצון בקרבה. מצדו האחר, ה-MDMA הוא "סטימיולנט", כלומר "ממריץ", לו גם רכיבים פסיכדליים-הזייתיים, אם כי במידה פחותה בהרבה מחומרים פסיכדליים אחרים דוגמת ה-LSD או הפסילוסיבין. חוויה סובייקטיבית ייחודית זו טמונה במנגנון הפעולה המוחי של ה-MDMA המייצר תגובות שרשרת שבסופה הגברת הזמינות של המוליכים העצביים דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין.
מבחינת הטיפול הנפשי, חוויית ה-MDMA טומנת בחובה שילוב של רגשות ותחושות הנחשב "כאידיאלי" עבור עיבוד חוויות טראומטיות. הגברת המוטיבציה לשיתוף, הרצון בחיבור, האמפתיה, האווירה האופורית והאפקט האנטי-חרדתי מעניקים למתמודדים את ההזדמנות "להיות במגע" ולצמצם את הנטייה להימנעות מעיבוד החוויות הקשות. בנוסף, היא מחזקת את הקשר והאמון שהמטופל מעניק למטפל, רכיבים אשר יעילותם הטיפוליים מקובלת על חוקרים ומטפלים כאחד זה שנים.
הניסוי האחרון והמקיף של "לייקוס" אשר הוצג לבחינת ה-FDA הראה שלמעלה מ-86 אחוז מהאנשים אשר טופלו בפסיכותרפיה הנתמכת ב-MDMA חוו ירידה משמעותית בחומרת הסימפטומים. אילו הטיפול היה מאושר, הוא היה הופך לטיפול החדש, והראשון מזה עשרות שנים, בפוסט טראומה, והיה מעביר את שרביט הבלעדיות לטיפול הנתמך ב-MDMA לידי "לייקוס" למשך חמש שנים לפחות. זה המקום לציין כי "לייקוס" היא חברת בת של ארגון ללא מטרות רווח העונה לשם "ההתאחדות הרב-תחומית ללימודים פסיכדליים" (MAPS).
סימנים מקדימים
עוד ביוני 24, פאנל היועצים של ארגון ה-FDA הצביע ברוב של תשעה למול שניים כנגד ההמלצה למתן אישור לטיפול ב-MDMA באופן בו הוא בא לידי ביטוי בניסויים הקליניים של "לייקוס". יושב ראש הפאנל, ד"ר ראג'נש נרדראן, אף הוסיף בחריפות כי "אינו משוכנע כלל" כי בכוחו של טיפול מסוג זה להטיב עם הסובלים מהפרעה פוסט טראומטית, זאת לאור הרשלנות הרבה העולה מההליך המחקרי אשר הוצג לבחינת הוועדה. דוברת ה-FDA, כשנשאלה אודות ההיגיון מאחורי הדחייה, השיבה כי משמעות הנתונים המחקריים "מונעת מהארגון לגבש מסקנה ברורה אודות יעילותו ובטיחותו של טיפול זה".
בשבועות שלאחר פרסום הדחייה, הוצפו אמצעי תקשורת רבים בקולות שעד עתה זכו לתהודה מינימלית. קולות אלו שייכים לאותם מתנגדי "ההתרגשות" (Hype באנגלית) משילובם של חומרים פסיכדלים כחלק אינטגרלי מהליך הטיפול הנפשי. אם לדייק עוד יותר, אותם קולות אינם מבטאים התנגדות כללית או עתידית מעצם הרעיון שבשילוב חומרים פסיכדליים, אלא כוונתם לצאת כנגד האמירות החד משמעיות אשר הסתמכו על ממצאים ראשוניים בלבד אודות כוחם הטיפולי של אותם חומרים. רובם של המתנגדים עדיין מאמינים כי אכן הפוטנציאל קיים, אך מציינים באותה נשימה כי המחקר אשר יוכיח זאת זקוק לתוספת זמן.
לשיטת המתנגדים, הקידום והדחיפה הציבורית של אותם חומרים היא בגדר בגידה אתית, שכן היא מכרה תקוות שווא בנפשם של החלשים שבחברה, זאת בעוד הן מתדלקות תעשייה אשר תחזיות בדבר שוויה נעמדות על יותר מ-7 מיליארד דולר עד לשנת 2029. חלקם מוסיפים שלא מן הנמנע להניח כי התרומה לאותה בגידה מקורה גם בחוקרים והמטפלים עצמם, אשר הפקידו את עתידם המקצועי בהוכחת יעילותם של הטיפולים הנתמכים בחומרים פסיכדליים. רבים טוענים כיום כי מידת הוודאות אשר אפפה את העוסקים במחקר ובטיפול, זאת בטרם התבססותה של מסה מחקרית משמעותית, הייתה אמורה להוות צופר אזהרה לקיומו של פער הולך וגובר שבין הכמיהה לאישור הממסד הרפואי לבין המדע בפועל.
טיעוני הדחייה
שלושה טיעונים מרכזיים הנחו את דחיית הבקשה. הראשון, הוועדה לא התרשמה שהתוצאות החיוביות של "לייקוס" אכן נבעו מהטיפול עצמו, אלא ייתכן ומקורם באפקט הציפייה. שלבים מחקריים מתקדמים מחלקים את נבדקים לשניים: קבוצת ניסוי, אשר מקבלת את הטיפול הנבחן, וקבוצת ביקורת המקבלת "פלסיבו" (טיפול המדמה את הטיפול הנבחן בו חסר הרכיב הפעיל אשר נבדק). ללא תנאי בסוג הקבוצה, הנבדקים אינם אמורים לדעת בשום שלב אם הם יקבלו את הרכיב הפעיל שבחומר או לא, הליך הנקרא בשפה המקצועית "סמיות כפולה". הדבר דרוש למען מניעת "אפקט הפלסיבו" - תגובה חיובית או שלילית לתרופה שנובעת מציפיותיו של האדם ולא מהשפעה אמיתית של החומר הנבחן לאישור.
מסיבה שאינה ברורה, "לייקוס" החליטה לגייס למחקר מספר גדול של נבדקים (כ-40 אחוז) אשר התנסו בעבר ב-MDMA. לאור ההשפעות הדרמטיות של ה-MDMA, השפעות אותן מכיר וזוכר כל מי שהתנסה פעם ב-MDMA, רבים מהנבדקים ידעו כמעט בוודאות האם הם שייכים לקבוצת הביקורת או לקבוצת הניסוי. ידיעה זו מנעה מההליך המחקרי לשלול הסבר חלופי לפיו הציפייה עצמה היא הגורם להורדת הסימפטומים ולא ה-MDMA עצמו. חשוב לציין כי בעיה מתודולוגית זו הינה נחלתם של מחקרים רבים העוסקים באפקט הטיפולי של החומרים הפסיכדליים.
הטיעון השני נובע מסגנון הפסיכותרפיה במחקר הנחשבת ל"מתירנית" יחסית, המשלבת לעיתים קרובות את האפשרות למגע שתפקידו הרגעה (למשל, החזקת ידיים בעת הצורך לווסת חרדה). לכך מתווספים חשדות אתיים בדבר התנהגות בלתי הולמת אשר התרחשה בשלבי הביניים של הניסוי, כפי שעלו מדיווח אחת מהנבדקות על הטרדה מינית מצד אחד מהמטפלים. הוועדה התחשבה גם בעדויות של מספר משתתפים נוספים אשר הציגו תמונה לפיה נסיינים אחדים הפעילו לחץ על הנבדקים לדווח תוצאות חיוביות ולהסתיר תוצאות שליליות, זאת על ידי משפטים כגון "אתם עוזרים לעשות היסטוריה" ו-"התנהגות הנבדקים לאחר הניסוי עלולות לסכן את המאמץ ללגליזציה של ה-MDMA".
בנוסף, ובאופן חשוד עד מאוד, "לייקוס" הואשמו בהשמטת מידע לפיו שלושה נבדקים נזקקו לטיפול נפשי על רקע התעצמות מחשבות אובדניות לאחר הניסוי (להגנתה טענה "לייקוס" שאת מידע זה סיפקה ל-FDA במסמכים נפרדים). לכך מתווסף הטיעון השלישי של הועדה אשר התמקד בסכנות בריאותיות נוספות כגון פגיעה קרדיווסקולרית או לפגיעה בתפקודי כבד. הוועדה הוסיפה על סיכונים אלו את העובדה כי "לייקוס" התעלמו מסיבה שאינה ברורה מהסיכון הקיים לשימוש שאינו אחראי אשר יכול לנבוע מהרצון לחוות מחדש את האפקט הנעים, האופורי, האופייני כל כך לחומר זה.
לשלושת טיעונים אלו התווספו מספר "קישוטים" להם משקל משמעותי מצטבר. למשל, עידוד מוצהר של המטפלים לנסות על גופם את השפעות ה-MDMA, זאת למען הבנה עמוקה של העובר על המטופלים לעתיד ושימוש תדיר בשפה "ניו-אייג'ית" כחלק מפרוטוקול הטיפול הכוללת משפטים אשר אינם עונים בקנה אחד עם השפה המחקרית האמפירית כגון קיומה של "אינטליגנציית המטפל הפנימי", או הנחיות כגון "הצורך להאמין בתהליך הריפוי" גם אם הוא כולל חוויות סובייקטיביות מאתגרות.
יש למה לצפות?
למרות שרבים יסכימו כי החלטת ה-FDA לגיטימית, חשוב לציין כי הארגון נמנע משלילה על הסף את הפוטנציאל הטיפולי שבשימוש מבוקר ב-MDMA הניתן על ידי אנשי מקצוע להם הכשרה מתאימה. נראה יותר כי "לייקוס" נמצאת בשלב ביניים במסגרתו יתבקשו לתת מענה על אותם כשלים מתודולוגיים וניהוליים, אשר לאחריו יוכל ה-FDA לקבוע כי הרווח הטמון בטיפול מסוג זה גדול מהסיכון שבהישענות על הטיפולים הקיימים. אין ספק אמנם כי האכזבה גדולה, בעיקר עבור המטופלים עצמם המחכים לאפיקי טיפול אפקטיביים יותר זה שנים. מחקר נוסף מסוג זה יכול להימשך גם למעלה משנתיים.
בנוסף, חשובה ההבנה כי ההנחה הרווחת שכל החומרים הפסיכדליים "זהים" שגויה מיסודה. תחת "המטרייה הפסיכדלית" מתכנסים חומרים מגוונים, בעלי מנגנוני פעולה מוחיים שונים, מהם נגזרות שיטות טיפול אחרות בתכלית. העיכוב באישור ה-MDMA לא אמור לפגוע במסלול הכשרתם של הפסילוסיבין (הרכיב הפעיל בפטריות הזיה) או ה-DMT, אשר גם להם תימוכין מחקרי רב לפוטנציאל להקלה בדיכאון וחרדות שונות. לראייה, הטיפול בפסילוסיבין על ידי פסיכיאטרים להם הכשרה מתאימה כבר אושר באוסטרליה בקיץ שעבר, במדינת אורגון שבארה"ב ונשקל במדינות נוספות.
בראייה נקודתית, גם העתיד של הטיפול הנפשי הנתמך ב-MDMA נראה מבטיח. לא רבים יודעים למשל כי הטיפול ב-MDMA למתמודדים עם הפרעה פוסט טראומטית כבר מאושר באוסטרליה. ועדות מקצועיות בקרב, בעיקר באירופה, ממליצות חדשות לבקרים לבתי נבחריהם להסתמך על תוצאות המחקרים העדכניים, והאיחוד האירופי עצמו משקיע כספים רבים במחקר ופיתוח הפוטנציאל הטיפולי שבחומר זה. בנוסף, חברות פארמה פרטיות, דוגמת חברת atai של המיליארדר כריסטיאן אנגרמאייר, מזנבות ב"לייקוס", לומדות מכשליה ומגבשות התערבויות טיפוליות המותאמות במיוחד להגבלים המוכתבים על ידי ה-FDA. רבים מאמינים שדווקא המגזר הפרטי הוא זה שיפרוץ את הדרך לטיפול ב-MDMA וחומרים פסיכדליים אחרים כבר בעתיד קרוב.
בהקשר ל"לייקוס", החברה כבר הצהירה שבכוונתה לערער על ממצאי הועדה, וכי לדעתם יש סיכוי סביר שערעור זה יצמצם את סדר גודל המחקר הנוסף המתבקש ממנה כעת. ייתכן ויש ממש בתקווה זו שכן חלק גדול מהפאנל אשר ייעץ ל-FDA כלל חברים להם הכשרה מקצועית אשר אינה מתכתבת עם הניואנסים הפרטניים הנחוצים לבחינת מחקר מסוג זה.
גם אם יצטרכו לבסוף לבצע מחקר מלא נוסף, חוקרים רבים מאמינים כי הבעיות המתודולוגיות הקשורות ב"אפקט הציפייה" אשר הוצגו כבעיתיות ניתנות לפתרון יצירתי, זאת על ידי גיוס מתנדבים אשר לא התנסו ב-MDMA מעולם, שימוש במינון נמוך מהחומר או בחומר פסיכדלי אחר בעל אפקט תודעתי דומה, או בהשמטת הפסיכותרפיה המשלימה והחלפתה במודל המעניק תמיכה נפשית בסיסית יותר. גם מידת הסיכון שבטיפול מסוג זה יכולה להצטמצם משמעותית על ידי הוספת פרוצדורות קליניות אשר הוכחו כיעילות במחקרים דומים. הסיכון לניצול לרעה של החומר אכן מהווה אתגר, אך רבים יסכימו כי הסיכון שהעדר אישור טיפולים אפקטיביים חדשים יכול להוביל רבים לניצול לרעה של חומרים אחרים להם מידת סיכון שווה אם לא גבוהה יותר.
אין ספק שדחיית ה-FDA כואבת ומתסכלת רבים, אך חוקרים ומטפלים רבים רואים בה דווקא כזריקת עידוד. אלו רואים בקהילה הרפואית והמחקרית כחייבת למטופליה התערבויות בטוחות, אמינות ומבוססות מחקר קפדני. לשיטתם, המקרה של "לייקוס" הוא קריאת אזהרה כי יש עוד למחקר בחומרים פסיכדליים דרך לעבור אם ברצונו לזכות בחותמת הממסדית, המקדשת מחקר אמפירי, המעדיף "לצעוד לאט אבל בביטחון" למען טובת הכלל. השאלה עליה הם עדיין מתבקשים לענות היא האם המחיר וחומרת מצבם של הסובלים מפוסט טראומה הם שיקול ראוי הנלקח בחשבון.
Comments